Controle de Negativas

Controle de Negativas Unimed

Data	Nome do Beneficiário	Nº da Guia	Nº do Protocolo	Código do Procedimento	Médico Assistente	Motivo da Negativa	Detalhamento da Negativa	Reanálise	Parecer da Auditoria Especializada

Dados da Negativa

Data:

Nome do Beneficiário

Nº da Guia:

Nº do Protocolo:

Código do Procedimento:

Médico Assistente (quando adequação de código):

Motivo da Negativa:

Detalhamento da Negativa:

Reanálise:

Parecer da Auditoria Especializada:

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